归义社区卫生服务中心家庭医生签约服务

实施方案

根据上级部门的指导精神，我们社区卫生服务中心，为推进我市家庭医生签约服务工作，强化签约服务内涵，规范签约服务包收付费政策，结合我社区实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

通过开展家庭医生签约服务，进一步促进基层医疗卫生机构创新服务模式，转变服务理念，通过建立家庭医生服务团队与城乡居民契约式的服务关系，充分发挥家庭医生团队在居民健康管理和医疗保险付费控制中的作用，逐步建立完善我社区分级诊疗制度，不断提升我辖区城乡居民健康水平。

二、基本原则

（一）明确职责，规范服务。我们社区卫生服务中心及村级卫生室是家庭医生签约服务工作的责任主体，各单位根据各自辖区人数组建数个由全科医师（门诊或住院医生）、公卫人员、护士、乡村医生组成的家庭医生签约服务团队，社区卫生服务中心对家庭医生签约服务团队工作进行业务指导、规范服务内容、定期督查和考核。家庭医生签约服务团队长是签约服务的第一责任人，负责按照相应的服务包标准为签约的城乡居民提供健康服务。要建立家庭医生签约服务资料室（或专柜），按照市卫计局统一监制的《家庭医生签约服务协议书》相关要求进行签约，并按签约服务包内容填写好《家庭医生签约服务工作记录表》，所有资料按服务团队、村组类别有序存档，并完善电子台帐与汇总表(具体见附件3)，每季度末月的20日将汇总表电子版与纸质版（单位负责人签名并加盖公章）上报市家庭医生签约服务工作领导小组办公室，经考核查实后作为家庭医生签约经费的拨付依据。

（二）自愿签约，逐步覆盖。村民可自愿选择家庭医生团队，以户为单位与家庭医生团队签订服务协议，并享受签约服务。社区卫生服务中心也可根据辖区内居民数量和家庭医生团队服务能力，引导居民就近选择家庭医生团队签约，原则上签约有效期为一年，期满后居民可根据自己的意愿续约或提出解约。通过加强宣传与提高签约服务质量来赢得签约居民的认可，家庭医生签约服务以65岁及以上老年人、慢性病（高血压、糖尿病）患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者、残疾人、五保户、低保户、计划生育特殊家庭、贫困人口等为重点人群，要边总结、边推进，力争家庭医生签约服务率2018年底常住居民达到30%以上、重点人群达到60%以上，有康复需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达到70%以上，同时各单位要确保本辖区内建档立卡贫困人口的家庭医生签约服务率达到100%。

（三）按劳取酬，奖优罚劣。建立健全以改善服务质量和提升服务效率为目标的考核机制，并与家庭医生实际提供的服务项目、服务数量、服务质量、续约率和群众满意度相结合，坚持定期考核与年终考核相结合，在绩效工资分配上要向家庭医生团队倾斜，要将其作为奖励性绩效工资发放的重要依据，充分体现优绩优酬、多劳多得，奖优罚劣的激励原则。

三、收费服务包设置、收费标准与支付政策

（一）家庭医生签约服务包的设置。

根据社区家庭医生团队服务能力和居民实际需求，家庭医生签约服务包分为基础服务包和个性化服务包。每个家庭医生团队签约户数原则上不超过500户，居民与家庭医生签约服务团队签订协议时，其家庭成员均应选择基础服务包，再根据其成员的身体情况和健康需要自由选择个性化服务包。服务包的设置详见附件2。

（二）签约服务包收费标准及支付政策。

家庭医生签约服务团队按年收取服务费，并根据社区经济发展水平和医保基金承受能力适时调整。对签约服务对象除按规定收取年服务包费用外，签约基层医疗卫生机构和家庭医生团队在签约年度内不得就已签服务包涵盖的服务内容另行收取费用，也不得采取捆绑服务或搭车销售方式另收其它费用。建档立卡贫困户和计划生育特殊家庭签约费用的自付部分按50%给予优惠。

1、基础服务包（编号1）：基础服务包中基本医疗服务按一般诊疗费项目提供，基本公共卫生服务按国家基本公共卫生服务规范提供，健康管理服务主要提供健康咨询和医学指导。基础服务包服务费由基本公共卫生服务经费、医保基金、签约居民共同分担。其中基本公共卫生支付部分由基本公共卫生补助经费支付，基本医疗支付部分由门诊统筹基金按政策规定支付，个人支付部分由签约居民以家庭为单位现金缴纳，开具收据。基础服务包签约服务费暂定40元/人/年，其中基本公共卫生补助经费支付20元（由公共卫生服务项目资金予以保障），基本医疗保险基金支付12元，个人支付8元。

2、个性化服务包。个性化服务包按重点人群基本公共卫生服务和健康管理增值服务项目收费，健康管理增值服务项目收费按物价主管部门核定价格的80%收取费用。其中，重点人群基本公共卫生服务按国家相应类别基本公共卫生服务规范提供，由基本公共卫生补助经费全额支付；个性化服务包由服务机构提供，签约对象自选，费用自付，收取的服务包费用由医疗机构开具门诊发票，纳入医疗保险按普通门诊政策予以报销。依据《湖南省关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案》（湘残字〔2012〕48号）和《转发关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（湘人社发〔2016〕30号）文件精神，县级残联对签约残疾人接受精准康复服务包服务自付费用部分，按照不低于50元/人/年标准，直接对基层医疗卫生机构进行补助，补助金额不得超过个人付费金额。补助经费由县级残联从中央和省级下拨的残疾人基本康复服务费和本级残疾人就业保障金中列支。

（1）老年人健康包（编号2）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

（2）慢病管理包。

①高血压人群健康管理（编号3）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

②糖尿病人群健康管理（编号4）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

③风湿病人群健康管理（编号5）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

（3）康复医疗管理包。

①恶性肿瘤人群康复服务（编号6）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

②脑卒中人群康复服务（编号7）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

③精神障碍人群康复服务（编号8）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

（4）居家医疗服务包（编号9）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

（5）残疾人精准康复服务包。

①视力残疾人康复服务（编号10）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

②听力残疾人康复服务（编号11）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

③肢体残疾人康复服务（编号12）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

④智力残疾人康复服务（编号13）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

⑤精神残疾人康复服务（编号14）：具体服务内容及收费标准详见附件2。

四、签约服务的频次及要求

（一）家庭医生团队至少每季度主动上户对签约对象进行巡诊一次，并且将巡诊及所开展的服务详细记录在家庭医生服务登记表上，同时甲乙双方签字确认。

（二）家庭医生团队在为签约对象开展服务时，如果开展了辅助检查，则必须有检验结果或者检验报告单，所开展的辅助检查属于公卫项目的，在其居民相关档案中留存，不属于公卫项目的，在甲方签约协议书检验报告单粘贴栏上粘贴保存。

五、工作要求

（一）加强组织领导。成立家庭医生签约服务工作领导小组，组长：李勇，副组长：何光亚，成员：何颜，甘英学，周杏，黄可敬，余静，黎安平，李美丽，李佳胜，李艳红，杨依文，傅裕，仇海燕，张利，彭思斯，许向丽，朱亮，涂国华，王婷，赵灿，任玲，周海燕。

第一团队长甘英学：成员甘英学、李艳红、彭思斯

团队长电话：1376276**** 5256120

第二团队长甘英学：成员甘英学、李艳红、彭思斯

团队长电话：1376276****  5256120

第三团队长黄可敬：成员黄可敬、何颜、周杏

团队长电话：1357475****   5256120

第四团队长余  静：成员余静、仇海燕、张利

团队长电话：1357475****  5256120

第五团队长余  静：成员余静、仇海燕、张利

团队长电话：1357475****   5256120

第六团队长李美丽：成员李美丽、李佳胜、傅裕

团队长电话：1378799****   5256120

第七团队长黎安平：成员黎安平、许向丽、杨依文

团队长电话：1378905****   5256120

第八团队长朱  亮：成员朱亮、王婷、赵灿

团队长电话：1534730****

第九团队长涂国华：成员涂国华、任玲、周海燕

团队长电话：1397405****  5256120

制订家庭医生签约工作方案、绩效考核方案、签约资金分配方案。推动家庭医生签约服务工作稳步开展。（晚上和周六，日的电话咨询由门诊医师接听，处理或指导。）

（二）广泛宣传发动。家庭医生签约服务是一种新型农村医疗卫生服务模式，镇、村两级医疗机构要采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的内容和要求，充分告知辖区居民与家庭医生团队签订服务协议的好处，使家庭医生签约服务工作家喻户晓，让更多的城乡居民自觉接受签约服务。

（三）认真开展培训。高度重视家庭医生签约服务的培训工作，利用乡村医生月工作例会、季度培训以及参加上级组织的业务培训，进一步提高家庭医生签约服务团队的服务能力和业务水平。通过良好的服务质量与服务态度，提高城乡居民对签约服务的满意度。

（四）强化督导考核。定期对各镇家庭医生签约服务工作进行督导，每半年进行一次绩效考核，并根据考核结果分两次（7月底和12月底前）向村级卫生室拨付家庭医生签约服务经费。定期检查和绩效考核，不断总结与完善方案，为家庭医生签约服务提供技术支撑和后勤保障，促进家庭医生签约服务工作持续健康发展。

附件2

汨罗市家庭医生签约服务包

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础服务包和个性化服务包两种类型。

一、基础服务包

（一）基本医疗服务

包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、重病入院前必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本费。

（二）基本公共卫生服务

按照国家12类46项基本公共卫生服务规范（第三版），根据服务对象属性提供相应服务。

（三）健康管理服务

1.提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；

2.提供“面对面”个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度可预约1次；

3.针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座（中医药内容占40%以上）并提前向签约居民发布有关信息；

4.提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。

二、个性化服务包

个性化服务包包含基础服务包的全部内容，并按不同包提供健康管理增值服务。

（一）老年人健康包。为65岁以上老年人提供健康管理服务。包括：上门巡诊（免费）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝功能（50元/次）、肾功能（16元/次）、血三脂（30元/次）、心电图（8元/次）、血糖（10元/次）、腹部B超（30元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（10元/次）、耳穴埋豆（8元/次）、穴位贴敷（8元/次）。

（二）慢病管理包。为高血压人群、糖尿病人群等提供健康管理服务。

1.高血压人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝功能（50元/次）、肾功能（16元/次）、血三脂（30元/次）、心电图（8元/次）、血糖（10元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（8元/次）等。

2.糖尿病人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、血糖（免费）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝功能（50元/次）、肾功能（16元/次）、血三脂（30元/次）、心电图（8元/次）、腹部B超（30元/次）、尿蛋白定量（3元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（8元/次）等。

3.风湿病人群健康管理。包括：上门巡诊（免费）、心电图（8元/次）、血常规（16元/次）、血沉（3元/次）、抗O检查（8元/次）、指导自理能力、运动功能改善相关训练（30元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（8元/次）等。

（三）康复医疗管理包。为恶性肿瘤、脑卒中人群等提供康复医疗管理服务。

1.恶性肿瘤人群康复服务。上门随访（免费）、心电图（8元/次）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝肾功能（66元/次）、血三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/次）、临终关怀医药服务技术支持等。

2.脑卒中人群康复服务。上门随访（免费）、心电图（8元/次）、尿常规（8元/次）、血常规（16元/次）、肝肾功能（66元/次）、血三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/次）、制定康复计划、指导自理能力、运动功能改善相关训练（30元/次）、体质辨识与指导（8元/次）、艾灸（16元/次）、拔罐（8元/次）、推拿（16元/次）、刮痧（8元/次）等。

3.精神障碍人群康复服务。上门随访（免费）、按规范对患者进行居家康复指导和应急处置、血压、体重、心电图（8元/次）、血常规（16元/次）、尿常规（8元/次）、肝肾功能（66元/次）、血三脂（30元/次）、血糖（10元/次）、B超检查（30元/次）。

（四）居家医疗服务包。重点针对有医疗需求的失能和半失能老人、重度残疾人和有康复护理需求的社区居民提供社区居家医疗服务。需经专家组评估。

1.一般护理服务（不含材料费用）。包括：

(1）小量注射：如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费（8元/次）＋注射费（2元/针次）

(2）雾化吸入：包括出诊费（8元/次）＋超声雾化吸入4元/次）。

(3）康复指导：包括出诊费（8元/次）＋运动治疗（20元/45分钟）＋综合治疗（30元/40分钟）。

(4）深静脉置管护理：包括出诊费（8元/次）＋小换药（6元/次）＋静脉注射（3元/针次）。

(5）小换药：包括出诊费（8元/次）＋小换药（6元/次）。

(6）一般导尿：包括出诊费（8元/次）＋下尿管（8元/次）。

(7）更换引流袋：包括出诊费（8元/次）＋更换引流袋（3元/次）。

(8）尿管护理：包括出诊费（8元/次）＋尿管护理（6元/次）

(9）口腔护理：包括出诊费（8元/次）＋口腔护理（3元/次）。

(10）一般灌肠：包括出诊费（8元/次）＋灌肠（8元/次）。

(11）一般身体体检：包括出诊费（8元/次）＋查体（20元/次）。

(12）一般护理指导：包括出诊费（8元/次）十护理指导（5元/次）。

(13）会阴冲洗：包括出诊费（8元/次）＋会阴冲洗（3元/次）。

2.特殊护理服务。包括：

(1）留置导尿管护理：包括出诊费（8元/次）十下尿管（8元/次）。

(2）留置鼻胃管：包括胃管插入、更换胃管，出诊费（8元/次）＋下胃管（8元/次）。

(3）造口护理：包括出诊费（8元/次）＋小换药（3元/次）。

3.出诊检验、检查项目。包括：

(1）静脉采血：包括出诊费（8元/次）＋静脉注射费（3元/次）。

(2）一般尿液检查：包括出诊费（8元/次）＋尿常规（8元/次）。

(3）心电图检查：包括出诊费（8元/次）＋心电图（8元/次）。

(4)24小时动态心电：包括出诊费（8元/次）十动态心电图（120元/次）。

（五）残疾人精准康复服务包。

1、视力残疾人康复服务

（1）盲人定向行走及适应训练。

（2）低视力者视功能训练。

（3）中途盲者心理疏导等支持性服务。

（4）盲人及低视力者基本型辅助器具适配及服务。

2、听力残疾人康复服务

（1）0-6岁听力残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康复机构进行康复训练。

（2）0-6岁听力残疾儿童家长康复指导、心理辅导、康复咨询等支持性服务。

（3）7-17岁听力残疾儿童家长康复指导、心理辅导、康复咨询等支持性服务。

3、肢体残疾人康复服务

（1）0-6岁肢体残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康复机构进行康复训练。

（2）基本型辅助器具适配及服务。

（3）0-6岁肢体残疾儿童提供儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等支持性服务。

（4）7-17岁肢体残疾儿童及成人康复治疗及训练。

（5）重度肢体残疾人日间照料。

（6）7-17岁肢体残疾儿童及成人长期护理、居家护理等支持性服务。

4、智力残疾人康复服务

（1）0-6岁智力残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康复机构进行康复训练。

（2）0-6岁智力残疾儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等支持性服务。

（3）7-17岁智力残疾儿童及成人认知及适应训练。

（4）重度智力残疾人日间照料。

（5）7-17岁智力残疾儿童及成人长期护理、居家护理等支持性服务。

5、精神残疾人康复服务

（1）0-6岁精神残疾儿童筛查，负责将有需求的转介至定点康复机构进行康复训练。

（2）0-6岁孤独症儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等支持性服务。

（3）7-17岁孤独症儿童沟通及适应训练。

（4）7-17岁孤独症儿童家长康复知识培训、心理辅导、康复咨询与指导等支持性服务。

（5）成年精神残疾人精神障碍作业疗法训练，生活自理、心理疏导等支持性服务。

（六）特色服务包。家庭医生团队可根据医生专业特长和能力，与签约居民约定其他个性化签约服务。

说明：

1、个性化服务包中标注为加黑字体的检查项目为基本公共卫生服务规定的服务项目，每年免费检查一次;服务项目后标注为免费的，全年不管开展多少次，全部免费。

2、除按政策免费开展的检查费及服务费外，其余开展的检查费及服务费根据实际开展情况按价格主管部门核定价格的80%收取，费用每半年收取一次，收取的费用由医疗机构开具门诊发票，纳入医疗保险按普通门诊政策予以报销。