荆政发〔2019〕79号

关于印发《大荆镇2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》的通知

各村、各部门单位：

《大荆镇2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》已经镇党委政府研究同意，现印发给你们，请结合本地实际，认真组织实施。

大荆镇人民政府

2019年5月10日

大荆镇2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案

为认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，确保医疗保障事业可持续健康发展，根据国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》、《湖南省开展打击欺诈骗取专项治理工作方案》和《汨罗市2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》精神，结合我镇工作实际，制定本方案。

一、工作目标

针对薄弱环节、突出问题开展专项治理，构建多部门联动机制，实行源头防范、过程严管、违法严处，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护医疗保障基金安全。

二、组织领导

成立大荆镇打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组，统一指挥、协调全镇各相关部门的行动，研究解决工作中的重大问题。工作组成员单位及成员如下

组  长：吴  尉 镇政协联络办主任

副组长：陆海峰 镇纪委书记

徐龙波 副镇长

成  员：陈智勇、何  晶、李  茂、黄川彧、朱卫兵、姚之杰、黎君政、仇  志、杨芬芳、黄  曙、郑  德、卫生院全体成员、联包村干部、各村村委会主任

工作组办公室设卫计办，负责专项行动的具体组织实施和日常工作，由朱卫兵同志任办公室主任。

三、部门职责分工

镇卫计办负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况，具体负责牵头组织对卫生院、村卫生室、协议零售药店、参保人员、经办机构进行检査。对专项行动中发现的违反医疗保障法律法规行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌违纪犯罪的，视情形分别移送镇纪委和镇派出所处理。

大荆派出所负责办理医保领城发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，按照属地管辖原则，会同相关部门加强医保领城行政执法与刑事司法的衔接。

镇市场监督管理所负责指导督促协议零售药店配合专项行动检查，参与权限内协议零售药店医保药品的检查。

各村负责组织对本村范围内参保人员和村卫生室进行此次专项行动的集中宣传活动，配合相关部门对本村范围内违规人员和违规行为进行打击处理。

四、专项行动工作重点

要结合2018年全国反医保基金欺诈大检查暴露的问题，认真研究分析本镇存在的主要问题，有针对性地加大“双随机公开”的监督检查力度，同时强化智能监控，筛査疑点、投诉举报线索，对卫生院、村卫生室、协议零售药店进行普查，对参保人员重大违规行为进行调查，对经办机构内控制度进行检査。针对有举报线索的案例，开展重点检査，一查到底。针对中医治疗、检查化验、医保卡等违规滥用等重点问题，对各类主体和行为分类施策，综合整治。还要督促各卫生院张贴“医疗机构十不准及举报电话”；各村卫生室和协议零售药店张贴“门诊药店九不准及举报电话”。专项行动工作组将组织对卫生院、村卫生室、协议零售药店进行全面检查。

（－）对卫生院的检查重点

大荆卫生院、古仑卫生院实现检查全覆盖。

重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；超限制范围用药套高标准收费行为；过度医疗、入院指征把握不严等医疗诊治不规范行为；床位作假、虚造医疗费用等弄虚作假行为。

（二）对零售药店的检查重点

除2018年已经检查过的门诊、药店之外，其它所有办理刷卡业务的门诊、药店均要检查到位，同时对已检查过的单位出现新线索重新核实处理。

1、普通零售门诊、药店：检查药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品。刷社会保障卡套取医保基金的行为。

2、办理特门业务的门诊药店：重点查处收取参保人员社保卡（医保卡）；串换特门药品；套取返现；以特门资金消费其他药品甚至非医保支付的高价中医细料等；聚敛盗刷社保卡诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

（三）对参保人员的检查重点

重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（四）对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商报机构）的检查重点。

重点检查内审内控制度不健全、基金稽核不全面、履行检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。检査经办流程与内控制度是否完善；重要岗位是否做到一岗双责；业务系统权限设制是否合理等。

五、组织实施

（一）动员部署阶段（2019年5月）。各卫生院制定具体实施方案，并于5月15日前把实施方案报镇专项行动工作组办公室。通过互联网、电视、广播等媒体，广泛宣传医疗保障的政策法规，畅通投诉举报渠道，明确举报奖励办法，曝光部分骗保案件，发动一场打击欺诈骗保的“人民战争”，为专项行动开展营造良好的工作氛围。（举报电话：0730－5311293）

（二）组织实施阶段（2019年6月－10月）。按照专项行动要求开展内部排查与现场检査。对査实的违法违规案例、典型问题定期报送镇专项行动工作组办公室，工作组定期召开工作会议听取情况汇报。

（三）总结处理阶段（2019年10月－11月）。扎实推进专项行动，务求实效，还要全面总结，对发现的问题认真剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，同时，对查实的违法违规案件，根据《湖南省基本医疒保险监督管理办法》等医疗保障管理法律法规进行处理。

六、工作要求

（一）提高政治站位。确保医疗保障基金运行安全，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务，打击欺诈骗保是今年医疗保障工作的头等大事。要充分认识专项行动的重大意义，提高政治站位，增强责任感、紧迫感，精心制定方案，认真组织实施，加强督促检查，确保专项行动取得实效。

（二）部门分工协作。党委政府高度重视本次专项行动，工作组各成员单位既要各负其责，又要紧密配合，联动协作，形成合力，力求实效。

（三）工作专人负责。此次专项行动紧紧围绕保护医疗保障基金安全开展，因此医疗保障部门责无旁贷，是此次专项行动的主力军、先锋队。当前，正值机构改革的过渡期，要克服困难，明确负责领导和责任人员，确保专人负责，原则上不随意变更人员。

（四）严肃处理违法。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈。

（五）严明工作纪律。在开展专项行动中，要严格遵守法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检査对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（六）强化信息报送。建立信息月报制，安排专人每月3日前报送上个月度工作小结、累计报表，典型案例随时上报.2019年11月3日前，将全年专项行动工作总结、报表报送镇专项行动工作组办公室。（联系人：朱卫兵，联系电话：0730－5311293）