关于汨罗市公立医院推行按病种收费和支付有关问题的通知

汨罗市发展和改革局

汨罗市卫生和计划生育局文件

汨罗市人力资源和社会保障局

汨发改〔2017〕130号

关于汨罗市公立医院推行按病种收费和

支付有关问题的通知

各相关公立医疗机构：

为进一步推进我市公立医院改革，规范医疗机构临床诊疗行为，促进公立医院运行机制转换，逐步实现以按病种收费为主、多种收费方式相结合的收费政策。根据省发改委、省卫计委、省人社厅《关于推进我省按病种收费工作的实施意见》（湘发改价服〔2017〕710号）和岳阳市发改委、岳阳市卫计局、岳阳市人社局《关于岳阳市公立医院推行按病种收费和支付有关问题的通知》（岳发改价调〔2017〕510号）文件精神，并结合我市实际，经市政府批准，现就我市公立医疗机构实行按病种收付费的有关问题通知如下：

一、按病种收费内涵

1、按病种收费是指医疗机构在提供医疗服务过程中，以病种为计价单位向患者收取费用。按病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用。

2、按照“有激励、有约束”的原则，按病种收费方式实行定额包干制，多不退少不补。实行按病种收费的病种病例，不再按项目收费，医疗机构可不再向患者出具“每日费用清单”。按病种结算的医疗费用，医院仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用等信息。

二、实施范围

根据岳发改价调〔2017〕510号文件规定及我市实际，在我市推出106个病种实行按病种收费和付费。凡主诊断、主操作符合实行按病种收费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收付费范围。我市实施按病种收付费的公立医院是汨罗市人民医院、汨罗市中医院和汨罗市第二人民医院。

三、收费标准

1、此次按病种收费是根据各病种历史费用数据和实时费用数据，结合病种临床路径、医疗机构类别、功能定位、分级诊疗等因素，统筹考虑医保基金支付能力和患者负担水平以及我市实际情况制定的。本次按病种收费实行差别化的收费政策，按医院价格类别分两档确定收费标准，我市公立医院首批106个病种收费标准（详见附件1）。

2、按规定列入“除外内容”的耗材，以及患者自愿选择的超出《关于转发<岳阳市物价局、岳阳市卫生局关于汨罗市县级公立医院医药价格调整方案的复函>》（汨价字〔2015〕10号）规定的普通病房双人间标准的部分，可单独另行收费，这两部分不计入病种收费标准。除此之外，医院不得另收其他费用。

3、按病种收费中“终末期肾病”为患者确诊后进入肾替代治疗（血液透析、腹膜透析）过程中每月所发生的诊断、治疗、检验、检查、药品、医用耗材等各项费用,不包括患者在治疗期间发生并发症或其他伴发病而需住院治疗的费用。

四、医保支付

1、凡是纳入按病种收费的病种全部纳入医保（包括职工医保、城乡居民医保）按病种付费。参保人员在我市公立医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种的收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金分担。汨罗市公立医院病种费用个人和统筹基金分担比例（详见附件2）。

2、对患者自愿选择其床位费超出普通病房标准的部分，不计入病种收费标准，由患者自行支付。

3、对列入医保目录内的可另行收费医用耗材，纳入医保支付范围，按每个（套）耗材不超过该耗材单个最高限额标准进行结算，低于限额标准按实结算，超出部分由患者支付。可另行收费医用耗材医保最高支付限额（详见附件3）。

4、列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用(最高支付限额标准内)，全额纳入大病保险合规费用范围。符合职工大病医疗互助费、城乡居民大病保险支付政策，以及符合医疗救助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。城乡居民医保制度原有大病保障病种，在106个病种范围内的，按照本文件规定收付费标准执行，自负部分不再纳入城乡居民大病保险支付范围；不在106个病种范围内的，继续按照原有保障政策执行。

五、进入和退出机制

1、凡接诊符合临床路径准入条件的病种，包括患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的，一律纳入按病种收费管理，并实施临床路径管理（《105个按病种收付费病种临床路径》由市卫计部门另行发布），医疗机构不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。“终末期肾病”实施肾替代（血液透析、腹膜透析）治疗按国家卫计委制订的相关规范与临床路径执行。

2、患者在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式,或因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，可退出按病种收付费，仍按项目收费、医保按原付费方式结算。退出按病种收付费应及时告知患者，退出按病种收付费工作流程按照市卫生计生委有关规定执行。

3、严格控制按病种临床路径管理的负变异率（负变异率为主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种，而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数，与主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种的病例总数的比值），我市公立医院的负变异率不得超过20%。

六、工作要求

1、各相关医疗机构要强化按病种收付费工作的组织实施，执行中要尊重患者知情权，应与患者签订《按病种收付费知情告知书》，将病种收费及医保支付标准、进入和退出病种路径管理等事项告知患者，确保病人的利益不受损害。

2、各相关医疗机构要严格遵循国家诊疗技术规范，确保医疗质量，合理诊治。不得因实行按病种收费推诿患者；不得无故缩短患者的住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内医疗费用，增加患者负担；不得以串换诊断或分解住院、分解医疗费用等方式套取和骗取医保基金。

3、各相关医疗机构在确保治疗效果的前提下，要切实抓好控费工作，对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担，不得再向患者收取；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的业务收入留用。

4、各实施医院要建立完善公开公示制度，将按病种收费及医保（城乡医保）支付标准等有关内容，在医院醒目位置进行公示，使患者充分享有知情权，并自觉接受社会监督。

5、各实施医院应充分认识按病种收付费改革的重要意义，高度重视，加强政策宣传引导，认真、耐心回应患者关心的问题，取得患者及家属的理解、配合和支持，确保按病种收付费工作的顺利实施。

6、本通知自2018年1月1日起实施，试行期一年。执行过程中遇到的有关情况和问题，请及时向市发改局、市卫计局和市人社局反馈。

附件：1、汨罗市公立医院首批按病种收费标准表

2、汨罗市公立医院病种费用医保支付表

3、可另收费医用耗材医保最高支付限额表

汨罗市发展和改革局        汨罗市卫生和计划生育局

汨罗市人力资源和社会保障局

2017年12月29日