关于进一步加强医疗保险住院管理的通知

汨罗市人力资源和社会保障局
关于进一步加强医疗保险住院管理的
通知
汨人社发[2014]15号

市直及乡镇各定点医疗机构：
根据《岳阳市社会基本医疗、生育保险管理办法》（岳政发〔2012〕15号）文件精神，为进一步加强和规范医保病人的住院管理，维护参保人员的合法权益，保障医疗保险基金安全，便于各定点医疗机构的临床操作，结合我市实际情况，经研究，现就相关事项通知如下：
一、入院管理
1、坚持首诊查验制度。参保人员确因病情需要在市内住院治疗的，由就诊定点医院按规定审核登记，办理住院相关手续。医院医保科和经治医师、科室护士长负责住院患者身份核对，确保人、卡、证相符，杜绝假冒住院发生。在收治特殊人群（离休、伤残人员）及意外伤害病人时，于入院当天完成医保QQ群报备（群号码：210020962，非值班时段内入院的在下一个班内及时补报）。
2、严格住院准入事项。严禁采用隐性降低入院标准、隐性降低或免收住院起付线以及政策性个人自付费用等形式诱导参保人员住院；严禁宣传虚假医疗广告吸引参保人员住院；严禁将门诊有条件诊治的疾病和预防性治疗纳入住院收治。
3、外伤病例查验备案。如因外伤办理入院时，应由经治医师如实填写《汨罗市基本医疗保险意外伤害调查审批表》，应详细询问外伤情况，并在病历中如实记载受伤时间、地点、原因、部位及具体伤情等。
二、在院管理
1、加强信息数据管理。参保患者入院24小时内，定点医院必须在医保系统进行刷卡入院登记。每天将参保患者当日的医疗费用明细及时录入医保系统，因计算机系统故障不能录入的，顺延不得超过48小时，如连续3天未录入医疗费用的，将视同出院挂账处理。
2、严格住院行为监管。严禁挂床住院、串换病种住院、分解住院、虚假住院、冒名顶替住院等行为发生。严禁伪造医疗文书。住院病人住院期间因转外检查或治疗，应在病历中记载；因术前准备等特殊原因离院者，应有经治医生及医院医保科审批同意的请假条，凡无特殊原因离院无请假条或请假条上无患者及当班护士签字者，均视为挂床医疗。请假三次以上仍未办理出院手续者，视同挂床处理。Ⅰ级护理病人任何时候不在床（有医护人员陪同的院际会诊或检查除外）、Ⅱ级护理病人治疗期间不在床（有完整请假手续除外）的，均视为挂床。本院职工（含退休人员）住院必须及时申报市医保中心，对未申报发生的医疗费用不予结算。凡病情、诊断、治疗、费用不相符者，医保基金不予支付。
3、坚持因病施治原则。做到合理检查、合理用药、合理治疗。严禁过度医疗、无指征医疗(检查、治疗、用药)，搭车医疗等行为发生。严格控制使用以预防为目的的抗生素。无明确指征滥用或不规范使用抗生素的，医保基金不予支付。以中药制剂为主要治疗手段（或费用较高）而缺乏辩证施治依据的，医保基金不予支付。
4、尊重患者知情权利。各定点医疗机构住院病历建立应及时、真实、准确，尊重参保人员对就医费用的知情权，必须每天向患者提供一日费用清单。住院期间使用的自费项目，应征得本人或家属的同意，并签字确认后方可使用，努力减轻个人负担。参保人员住院期间进行针灸、拔罐、牵引等中医理疗治疗，需建立病人签字的治疗单，不能提供签字治疗单的，医保基金不予支付。
5、急、危重病人管理。定点医疗机构应将病人收治在病情相符的科室进行治疗。病人急诊入院后必须建立急诊病历，根据临床处理情况完善出院、转科、转院手续。危重病人住院治疗期间，时间超过一个月，或费用超过2万元，或需要特殊治疗的，由经治医生填写好《汨罗市城镇基本医疗保险特殊（重大）疾病治疗申报表》，说明具体病情、治疗方案与费用结构，交医院医保科，医疗机构应针对上述参保病人住院事项及时向医保中心提出继续治疗申请，根据医保中心审批意见继续治疗。
6、单病种付费管理。凡纳入单病种付费的病种，一律按相关文件标准执行。
7、转诊转院管理。因病情需要需转院的患者，各定点医疗机构应遵循逐级转院原则，市内医院原则上转市人民医院或中医院就诊，并及时给病人办理好院内结算、转院手续；转市外医院的，应告知病人（或家属）携带相关资料到医保中心办理异地漫游手续。
三、出院管理
1、严格执行出院标准。参保患者达到临床治愈或好转标准时，不必要对症治疗或治疗周期已满等，定点医疗机构应及时为患者办理出院手续，不得挂床观察、长时间康复治疗或等待下一个周期的治疗。
2、严格出院带药标准。参保病人出院时，定点医疗机构只能提供与当次就诊疾病治疗有关的口服药品，不得带检查项目与治疗项目出院；出院带药必须有医嘱记录，急性疾病不得超过7天量，慢性疾病不得超过15天量，品种不得超过四个。超过者医保基金不予支付。
3、坚持及时刷卡结算。定点医疗机构在参保病人出院时应主动提示办理医保结算，并于当天12小时内完成结算，确有特殊原因的，不能超过3天。原则上在就诊医院结算，如暂时医保系统未启动无法结算的，按月统一到医保中心受理结算。医保中心不受理能结算的医院提供的参保病人住院费用报销。
四、协议管理
各定点医疗机构要认真贯彻执行《岳阳市基本医疗生育保险实施办法》文件精神，加强医务人员学习教育，强化法制观念，增强履行《管理服务协议》自觉性、主动性。市医保中心将加强日常管理考核，对违规行为将严格对照协议条款进行处理。情节严重的，取消相应责任医师医保处方权，直至暂停单位医保定点资格。构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。同时，加大违规举报力度（举报电话：0730-5222260），充分发挥社会监督力量，使广大参保职工乃至全社会都积极参与医保欺诈行为的监督，共同维护医疗保险基金的安全运行。

二O一四年四月二十一日