基本医疗保险主要政策法规简明汇编

一、城镇职工基本医疗保险政策
（一）缴费
1.缴费标准：参保对象为企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员。单位的缴费率为上年度本单位职工工资总额（包括工资、福利、补贴）的7%，职工个人缴费率为上年度职工本人工资总额的2％。对申报的工资总额低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，按全省上年度在岗职工月平均工资60%作为缴费基数。对工资总额超出全省上年度在岗职工月平均工资300%以上部分不作为单位缴费基数。在职人员和退休人员均需按100元/人的标准按年缴纳大病医疗互助费。
2.缴费年限：对累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年1月1日以前符合国家的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限），本省实际缴费年限不低于10年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的（包括不足实际缴费年限），以各地上一年度社会平均工资为基数，按规定比例一次性补缴或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限后，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。
（二）医疗待遇
1.住院起付标准：三级医院850元、二级医院700元、一级医院（含社区卫生服务中心）200元。第二次（含以上）住院的起付标准均为：二级以上医院400元、一级医院（社区卫生服务中心）200元。转外地住院起付标准不计次数，每次均为850元。
2.住院报销标准为：一个医保年度（每年的1.1-12.31）最高结算限额为5.5万元，个人自付比例分段标准：1万元以内（含1万元）个人自付12%，1～3万元以内（含3万元）个人自付10%，3～5.5万元以内（含5.5万元）个人自付8%。退休人员按上述自付比例的65%负担。计费基数超出5.5万元以上的费用进入大病医疗，个人自付10%，最高限额为15万元。总报销费用超出15万元费用个人自付。
3.特殊病种门诊报销标准：我市现有特殊病种为20种，分别是⑴Ⅲ型肺结核（活动期）；⑵慢性活动性肝炎；⑶原发性血小板减少性紫癜；⑷慢性再生障碍性贫血；⑸类风湿性关节炎（活动期）；⑹恶性肿瘤门诊康复治疗；⑺风湿性心脏病；⑻肺心病（出现右心衰者）；⑼帕金森氏综合症；⑽精神分裂症及情感性精神病；⑾冠心病；⑿高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）；⒀糖尿病（合并感染或有心、眼、肾、神经并发症之一）；⒁中风瘫痪康复治疗；⒂肾病综合症；⒃肝硬化；⒄系统性红斑狼疮；⒅恶性肿瘤门诊放疗及化疗；⒆器官移植术后抗排异药物治疗；⒇尿毒症透析治疗。凡符合其条件并提交病历和相关检查资料已批准的对象可以享受特殊病种门诊，报销比例为个人自付20%，医保基金负担80%。
4.个人账户划转标准：单位职工45岁以下按缴费基数划转2.7%，45-60岁划转3.2%，60岁以上的划转3.4%。灵活就业人员不享受划转待遇。
　
二、灵活就业人员基本医疗保险政策
（一）征缴标准
参保对象为城镇个体经济组织业主及其从业人员，自由职业者（指与单位建立劳动关系前，依靠提供劳务并获得劳动报酬的人员），与用人单位解除劳动关系的失业人员（含国有企业破产、改制、解散、一次性安置等原因与用人单位解除劳动关系），以及其它达到国家规定的劳动年龄、有劳动能力并取得合法收入的人员。参保的城镇灵活就业人员按以下规定缴纳基本医疗保险和大病医疗互助费：
1、凡30周岁以下的，从办理参保登记之月起缴费；
2、凡年满31周岁以上的，从30周岁起缴费，补缴时间计入累计投保缴费年限。
城镇灵活就业人员以统筹地区上年度职工社会平均工资为基数，按基数的6.5%缴纳基本医疗保险费。在职人员和退休人员均需按100元/人的标准按年缴纳大病医疗互助费。
（二）断保与续保
已参加了城镇职工基本医疗保险的职工，因单位破产、撤销、解散或改制置换身份，与原单位解除了劳动关系且实行一次性安置的，由本人持下岗职工证、医疗保险手册、医疗保险病历本、医疗保险IC卡及身份证原件和复印件，到统筹地区医疗保险经办机构办理续保手续，按规定的标准一次性缴足断保期间和本年度的基本医疗保险费和大病医疗互助费；续保后与原参保年限连续累计计算参保缴费年限，但断保年限内发生的医疗费用统筹基金不予支持；续保人员从续保缴费的下月起享受基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊待遇和大病医疗互助待遇。
参加了统筹地区的城镇职工基本医疗保险且与用人单位解除劳动关系的城镇灵活就业人员，在解除劳动关系之日起60天内办理续保手续，并按缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费、补缴断保期间费用的，从缴费的下月起享受城镇职工基本医疗保险和大病医疗互助待遇。断保期间的医疗费用统筹基金不予支付。60天后办理续保手续的，除缴纳断保期间费用外，从缴费的下月起90天后享受基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊待遇，180天后享受大病医疗互助待遇。断保期间的医疗费用统筹基金不予支付。
（三）待遇享受
城镇灵活就业人员参加基本医疗保险不建立个人账户，其缴纳的基本医疗保险费和大病医疗互助费全部作为统筹基金，参保人员享受城镇职工基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊和大病医疗互助待遇。
从参保缴费之日起90天后享受基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊待遇和大病医疗互助待遇。
城镇灵活就业人员享受生育保险待遇需按城镇职工生育保险缴费。
三、城镇居民基本医疗保险政策
城镇居民基本医疗保险，是指由政府组织引导,实行城镇居民个人缴费和政府补助相结合，缴费状况和待遇水平相一致，以大病(住院)统筹为主的医疗互助共济制度。
城镇居民医疗保险参保对象主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、婴幼儿、少年儿童和其他非从业城镇居民及村改居人口、城镇规划区内未参加新型农村合作医疗制度的失地农民。与职工医疗保险不同的是，居民医保个人缴费为主，政府给予适当补助。居民医保以家庭为单位参保，参保地点在户口所在的社区。
（一）筹资标准：
未成年人每人每年340元，其中各级财政补助320元，个人缴费20元；其他城镇居民每人每年420元，其中各级财政补助320元，个人缴费100元；18-60周岁的低保、重度残疾人员个人缴费60元；“三无人员”和18周岁以下、60周岁以上的低保、重度残疾人员个人不缴费，由各级财政全额补助。
（二）报销标准：
1、起付标准：三级医院600元、二级医院400元、一级医院（含社区卫生服务中心）200元。转外住院起付标准均为600元。
2、住院报销待遇：政策范围内社区服务中心统筹基金支付比例为80%；一级医院统筹基金支付比例为75%；二级医院统筹基金支付比例为65%；三级医院统筹基金支付比例为60%；未成年居民一个医保年度内最高补偿金额为8万元；成年居民一个医保年度内最高补偿额度为6万元。
3、普通门诊待遇：居民在所在社区参保时选定一家社区卫生服务中心作为本年度的门诊签约单位，一个年度内在卫生服务中心看病治疗发生治疗和医疗费用后，每次支付10元起付额，按50%进行补偿，一个参保年度内发生的符合门诊统筹费用报销最高支付限额为200元。
4、特殊病种门诊待遇：我市城镇居民医疗保险特殊病种为10个，分别是恶性肿瘤门诊放、化疗，肾功能衰竭透析治疗，器官移植术后抗排斥及免疫抑制治疗，脑部疾病全瘫康复治疗、血友病、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、系统性红斑狼疮、重度肺结核、重度精神疾病。除血友病外，其余9个病种每月限额200元，限额标准内发生的符合城镇居民医疗保险政策的药品费用，按《药品目录》规定比例自付后，居民基金支付60%。血友病每月限额500元，报销标准与其他病种相同。
（三）生育待遇：支付平产费用1200元/产妇；支付剖宫产费用1800元/产妇。产前检查可报销500元/产妇。
（四）意外伤亡待遇：未成年人（含在校学生）意外死亡的，一次性补偿金2万元。学生意外伤害门、急诊，补偿门、急诊目录内费用的50%；居民被动物咬伤，防疫门（急）诊每次补偿200元，注射血清的最高补偿400元。
（五）注意事项：
1.未在缴费期内参保的城镇居民，要求当年参保的，应缴纳当年度的全部保费（含财政补助），从缴费之日起90日后享受医疗待遇。
2.断保后续保的城镇居民，应缴纳断保期间全部保费（含财政补助），从缴费之日起90日后享受医疗待遇。
3.缴费期之后户籍关系迁入人员，应在户籍迁入的下一年度参保，要求当年参保的，应缴纳当年度全部保费。从缴费之日起90日后享受医疗保险待遇。　
4.缴费期之后出生的婴儿，在出生30日以后，办理了户籍手续，且父母双方均参加了社会基本医疗保险的，可在当年参保。参保时，缴纳当年度全部保费，从缴费之日起享受医疗保险待遇。
5.在异地享受退休待遇，退休后户籍迁入本市的人员不属于参保范围。
6.为充分发挥城镇居民基本医疗保险基金的社会统筹和互济作用，城镇居民基本医疗保险费不退费、不转移。
7. 在实现就业后，应转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可计入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险参保年限。达到法定退休年龄，参加职工基本医疗保险的连续缴费年限不满15年的，须以退休时的上一年度本统筹地区职工社会平均工资为基数补齐保费差额。
8.参保人员下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入城镇职工基本医疗保险基金补偿范围：
　　①自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;②交通、医疗事故;③整形、整容;④出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用;⑤未经批准在非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医的;⑥其他违法行为导致伤、病、残的。
　