为深入推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治，持续保持打击欺诈骗保高压态势，织密织牢医保基金监管网，进一步强化定点医药机构维护医保基金安全意识，发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规行为的社会氛围。现将我局近期查处的三起定点医药机构违规使用医保基金案例通报如下：

　　一、汨罗市三江镇卫生院违规使用医保基金案

　　2024年11月5日我局接到患者投诉，对汨罗市三江镇卫生院智峰分院住院部所产生的住院医疗费用及医保报销存在疑问，经立案查明，汨罗市三江镇卫生院存在重复收费、过度诊疗、伪造医学文书和虚构医药服务项目的违规情况。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的有关规定，对汨罗市三江镇卫生院作出如下行政处罚（处理）：①责令整改，约谈三江镇卫生院主要负责人；对违规行为造成医保基金损失51836.57元予以追回；重复收费10788元未结算部分由医疗保障事务中心进行拒付；暂停该分院内科住院部医疗保障基金使用的医药服务9个月。②对伪造医学文书和虚构医药服务项目两项违规行为，造成医保基金损失41831.47元，处以3倍罚款，计125494.41元；对重复收费、过度诊疗的违规行为，造成医保基金损失10005.1元，处以1倍罚款，计10005.1元。上述两项共计罚款135499.51元。同时将相关责任医师违规违纪线索移交汨罗市卫生健康局和汨罗市纪委监委处理。

　　二、汨罗市利民医院违规使用医保基金案

　　2024年10月21日汨罗市审计局向我局移送《关于汨罗市利民医院未按规定建立和保管医用耗材出入库记录、住院病历中医师虚假签名的审计事项》，要求针对汨罗市利民医院涉嫌违规使用医疗保障基金行为进行调查。经立案查明，汨罗市利民医院存在重复收费、分解收费、过度诊疗、未按照规定保管医用耗材出入库记录资料的违规情况。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条的有关规定，对汨罗市利民医院作出如下行政处罚（处理）：①责令整改，约谈该院主要负责人；对重复收费、分解收费、过度诊疗三项违规行为且拒不改正，造成医保基金损失36105.1元予以追回；暂停该院泌尿外科医疗保障基金使用的医药服务6个月。②对重复收费、分解收费、过度诊疗三项违规行为且拒不改正，造成医保基金损失36105.1元，处以1.5倍罚款，计54157.65元；对未按照规定保管财务账目、会计凭证、医用耗材出入库记录资料的违规行为且拒不改正，处以行政罚款10000元。上述两项共计罚款64157.65元。同时将相关责任医师违规违纪线索移交汨罗市卫生健康局和汨罗市纪委监委处理。

　　三、汨罗市大荆镇卫生院违规使用医保基金案

　　我局基金监管股2024年8月13日进行日常稽核时，发现大荆镇卫生院医保系统上传人数14人，与实际在床人数不符，涉嫌挂床住院。经立案查明，汨罗市大荆镇卫生院存在挂床住院、过度诊疗、重复收费和虚构医药服务项目的违规情况。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的有关规定，对汨罗市大荆镇卫生院作出如下行政处罚（处理）：①责令整改，约谈该院主要负责人；对虚构医药服务项目、重复收费、过度诊疗的违规行为，造成医保基金损失41050.6元予以追回；对挂床住院违规补偿医疗保障基金177202.8元予以追回(已主动退回177202.8元)。共计追回基金218253.4元。②对虚构医药服务项目违规行为造成医保基金损失6700.5元处以3倍罚款，计20101.5元；对重复收费、过度诊疗的违规行为造成医保基金损失34350.1元处以1.5倍罚款，计51525.1元。共计罚款71626.6元。暂停大荆镇卫生院古仑分院化验室涉及医保基金使用的医药服务9个月。同时将相关责任医师违规违纪线索移交汨罗市卫生健康局和汨罗市纪委监委处理。

　　上述医疗机构的行为扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣。全市各定点医药机构要深刻认识维护医保基金安全的重要性，深刻把握当前医保基金监管面临的新形势，全面落实基金使用管理主体责任，牢固树立依法依规使用医保基金意识，以案为鉴、以案明纪、以案促改，严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和医保服务协议,依法依规为参保人员提供医疗保障服务,杜绝违法违规违约问题发生。我局将持续深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治，严厉打击欺诈骗保等违法违规违约行为，加大医保基金监管力度，严格执行基金监管要情通报、线索移交、联合惩戒等联动机制,形成联防联控工作氛围和监管合力,维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”、“救命钱”。